这个病人比力非凡:胆囊管,胆总管和胰管别离启齿于十二指肠乳头

—— 常勇生/文 新乡医学院一附院消化内镜科;梁宝松/文 河南省人民医院消化内

都是变异惹的祸

前两天,我们新乡医学院一附院消化内镜科常廷民主任发了个朋友圈,“83岁老太太,合并房颤,胆总管结石,大憩室,憩室内很多食物残渣,常规胆管插管困难,预切开加双导丝法胆管插管仍困难,并且导丝总是进胆囊管,插管时间1个半小时仍不成功,由于病人年龄大,体质差合并心脏病,麻醉时间越长风险越大,正准备放弃时胆管插管终于成功了!真是又遇到了“山穷水尽疑无路,柳暗花明又一村”了,那种喜悦的感觉只有亲身经历了才能真正体会到!(尽管我已经体会过好多次了但还是感觉不错)。这个病人比较特殊:胆囊管,胆总管和胰管分别开口于十二指肠乳头,这就是为啥胆管插管困难的原因!希望病人恢复顺利”。

当大家看到这段描述的时候,究竟该怎样解读这次遇到的困难?究竟有没有客观原因造成了这样的困难?这次的成功,又能给我们以后的工作,或者给其他的同道们带来什么样的启示呢?作为常主任的助手,我经常跟着常主任做ERCP手术,通常情况下,常主任的手术基本上都是在一小时内就顺利结束了,遇到顺利的,有时只需要几分钟或者半个小时的时间,就可以顺利完成取石手术,这一次的问题出在哪儿?

河南省人民医院消化内科的梁宝松教授经常讲,ERCP取石,就相当于把胆管系统比喻成黄河,我们需要通过渤海的黄河入海口(十二指肠乳头,胆总管开口的地方),选择黄河主河道插管,伸进去金属网篮,把胆总管的石头掏出来,这样,患者就不需要在肚子上开刀了,这样的手术创伤小,恢复快,对患者的身体耐受力要求相对较少。我们这次手术,遇到的第一个难题,就是十二指肠乳头那里有个巨大的憩室(相当于乳头旁边有个大套间),而且那个憩室内有很多残余食物,见图1图2,光是清理这些残余食物,就够我们麻烦的了,可是,清完之后,我们开始找到乳头开口,选择插管,却怎么都插不进去!

遇到这样的情况,我们的常主任就会预切开十二指肠乳头,使用双导丝法引导,很多时候,也就找到了胆总管,插入器械,也就取出了石头。可是,这次我们却怎么都找不到胆总管,而且每次导丝选择,总是进入到胆囊颈管内,大家看看我的图解就会明白,正常情况下,我们很少能把导丝这么轻而易举地反复插入到胆囊颈管内,这样不同寻常情况的出现,一定是哪里出现问题了!那么,胆囊颈管和胆总管究竟是什么样的关系呢?正常情况下,胆囊借胆囊颈管与肝外胆管汇合,就相当于小浪底水库的出入水口和黄河主河道相连,胆囊颈管通常在肝外胆管的上端或中段汇入,其汇入胆管的类型多种多样。如果胆囊颈管汇合部过高、过低或汇入非主要肝外胆管通称为胆囊颈管异位汇合,见图5。

这每次导丝都插入胆囊颈管,难道是胆囊颈管汇入肝外胆管出现了变异?难道是胆囊颈管直接开口在了十二指肠大乳头?出现了胆总管,胰腺管和胆囊颈管三管共同开口的情况?考虑到这里,常主任迅速调整思路,很快就出现了“山穷水尽疑无路,柳暗花明又一村”的一幕,如图6~9。

插管成功了,大家终于缓了口气。反过来我们再仔细辨认,确实是非常少见的十二指肠乳头处胆囊颈管、胰管和胆总管三管共同开口,至此证实了这个患者胆管系统变异的情况,原来,这次的插管困难是胆囊颈管在捣乱。

这个病例告诉我们,每一个患者都是独特的,基础的解剖,生理,病理等知识,对于临床指导有多么重要,当常规思路遇到困难的时候,多思考,特别是那些少见的变异等情况,找到了真正的原因,也许我们就找到了解决问题的办法,再就是,在治疗前,充分选择所有可用的检查手段,多方位,多角度观察,充分评估,也许可以提前发现这样的变异,指导我们的临床工作,只是,当这些检查增加了患者的花费的时候,大家能不能理解我们这是合理的检查呢?(本号总顾问梁宝松教授,1984年毕业于河南医科大学本科,河南省人民医院消化科主任医师 教授)

爱逗比影视 - 极速播放的免费电影天堂

 分享

本文由网络整理 © 版权归原作者所有

共  条评论

评论

  •  主题颜色

    • 橘色
    • 绿色
    • 蓝色
    • 粉色
    • 红色
    • 金色
  • 扫码用手机访问

本站只提供WEB页面服务,本站不存储、不制作任何视频,不承担任何由于内容的合法性及健康性所引起的争议和法律责任。

若本站收录内容侵犯了您的权益,请附说明联系邮箱,本站将第一时间处理。

© 2020 idbzy.com  E-Mail:superdoubi#vip.qq.com  

观看记录